Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии — Хирургия

Роль компрессионной терапии в профилактике венозной тромбоэмболии: позиция Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены единым понятием синдрома венозной тромбоэмболии. О медицинской и социальной значимости данной проблемы и способах ее решения в России мы уже писали в статье Компрессионная терапия в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Обсуждению вопросов профилактики и лечения венозной тромбоэмболии регулярно посвящаются конференции и семинары для врачей разных специальностей: от хирургов и онкологов до акушеров-гинекологов и неврологов.
Большая работа проведена и ведущими специалистами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Тщательно обобщив мировой опыт, а также собственные успехи и неудачи Белорусской медицины, они составили клинический протокол лечения и профилактики венозной тромбоэмболии. 14 февраля 2011 года данный протокол был утвержден Приказом № 150 Министра здравоохранения Республики Беларусь и теперь является обязательным для исполнения в государственных учреждениях здравоохранения. С полным текстом протокола и Приказа можно ознакомиться по ссылке.

Из данного клинического протокола приводим выдержки, касающиеся роли компрессионного трикотажа. Для фокусирования внимания текст о компрессионном трикотаже нами выделен курсивом. В остальном орфография оригинала сохранена.

ГЛАВА 3
ГРУППЫ РИСКА И ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

Таблица 1. Оценка выраженности степени риска и способ профилактики.

Частота ТГВ* Уровень риска Способ профилактики 1
менее 10% Низкий Медикаментозная профилактика не показана;
необходима ранняя активизации пациента
10-20% Умеренный или средний НФГ 5000 ЕД через 8-12 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
20-40% Высокий НФГ 5000 ЕД через 8 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия
40-80% Очень высокий НФГ 5000 ЕД через 8 часов;
НМГ в соответствии с рекомендацией производителя;
компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия + гепарин/НМГ

Примечание: НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярный гепарин

ГЛАВА 4
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

4. Профилактика синдрома венозной тромбоэмболии:

  • неспецифическая;
  • специфическая.

Неспецифическая (физическая) профилактика синдрома венозной тромбоэмболии показана всем пациентам, независимо от группы риска. Устранение венозного стаза, развивающегося в результате ограничения либо полного выключения функции мышечно-венозной «помпы» голени у пациентов, находящихся на постельном режиме (инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, травма опорно-двигательного аппарата, хирургическое вмешательство, послеоперационный период) – одно из наиболее важных, патогенетически обоснованных направлений в предупреждении тромбоэмболических осложнений.

Неспецифические мероприятия профилактики венозных тромбозов: методы физического воздействия, направленные на устранение застоя крови и повышения эффективности периферического кровообращения. Во время операции неспецифическая профилактика включает использование компрессионного трикотажа и дозированную или перемежающуюся пневмокомпрессию. В случае необходимости перед операцией и в обязательном порядке в послеоперационном периоде среди мероприятий данной группы показаны: раннее повышение двигательной активности пациента, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, пассивное сгибание стоп, применение эластичных бинтов, ношение чулок дозированной компрессии, перемежающаяся пневматическая компрессия голеней…

Во время выполнения плановых хирургических вмешательств оправдано использование эластичного трикотажа в виде эластичных чулок с дозированной компрессией. Правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Продолжительность применения определяется временем, необходимым для полной активизации больного (критерий для прекращения использования трикотажа – продолжительность самостоятельной пешей прогулки не менее 3 часов в день). Использование компрессионного трикотажа или дозированной пневмокомпрессии в качестве монокомпонентной альтернативы фармокологической профилактике венозных тромбозов оправдано только для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении переломов бедра. Бинтование ног с использованием эластичного бинта по своей эффективности значительно уступает ношению эластичного трикотажа с дозированной степенью компрессии.

По своей безопасности механическая компрессия мышц нижних конечностей превосходит любой из фармакологических методов предупреждения тромбоза глубоких вен, включая применение низкомолекулярных гепаринов, так как при его использовании практически не меняется коагуляционный потенциал крови. Происходит повышение фибринолитической активности крови.

Противопоказания к проведению механической компрессии мышц являются:

  • выраженные отеки ног;
  • трофические расстройства и повреждения кожи;
  • переломы и травмы нижних конечностей.

Рекомендовано начинать профилактику тромбозов за 2 – 4 часа до оперативного вмешательства при умеренной степени риска возникновения тромбоза или за 12 часов и через 12 часов после операции с высокой степенью риска возникновения ТЭО.

Длительность профилактики тромбоэмболических осложнений определяется индивидуально, в зависимости от длительности периода действия факторов риска. Риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после выполнения общехирургических вмешательств (общая хирургия, урология, гинекология) сохраняется в среднем 5-10 дней (до 14 дней), а после онкологических и ортопедических операций (эндопротезирования крупных суставов, вмешательств при повреждении бедренного сегмента) риск развития тромбоза сохраняется на протяжении 30-45 суток.

Соответственно, проведение профилактических мероприятий должно осуществляться на протяжении всего периода действия факторов риска, особенно таких, как иммобилизация или вынужденная необходимость соблюдения постельного режима.

4.1 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля.

4.1.1 Общая хирургия.

4.1.1.1. Группа низкого риска.

Пациентам моложе 40 лет без дополнительных отягощающих факторов после непродолжительных хирургических вмешательств, наряду с повышенной двигательной активностью, показана неспецифическая профилактика тромботических осложнений.

  • Неспецифическая профилактика:
  • использование компрессионного трикотажа во время операции;
  • дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.

4.1.1.2. Группа умеренного или среднего риска.

Пациентам в возрасте 60 лет и старше, без дополнительных отягощающих факторов, после выполнения непродолжительных оперативных вмешательств, наряду с неспецифической профилактикой тромбоза глубоких вен ног, показаны малые дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. К данной группе также относят пациентов в возрасте старше 40 лет, после выполнения продолжительных вмешательств.

  • использование компрессионного трикотажа во время операции;
  • дозированная или перемежающаяся пневмокомпрессия в раннем послеоперационном периоде.

В случае выполнения оперативных вмешательств, сопряженных с повышенным риском интраоперационных или послеоперационных геморрагических осложнений, показана только неспецифическая профилактика тромбоэмболии с использованием эластичных чулок, дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии.

4.1.1.3. Группа высокого риска.

Пациентам, имеющим сочетание двух и более факторов риска, показано профилактическое назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в комбинации с мерами неспецифической профилактики.

4.1.2.2. Группа умеренного или среднего риска.

Пациентам, перенесшим продолжительные или обширные полостные урологические вмешательства, показана неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений путем интраоперационного использования компрессионного трикотажа в сочетании с послеоперационным проведением дозированной механической или перемежающейся пневмокомпрессии. Вместо неспецифической профилактики допустимо применение малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

4.1.2.3. Группа высокого риска.

Пациентам высокого риска рекомендовано интраоперационное применение компрессионного трикотажа, с (или без) дополнительной перемежающейся пневмокомпрессии в послеоперационном периоде, в сочетании с назначением малых доз … нефракционированного или низкомолекулярного гепарина с первых суток послеоперационного периода.

4.1.2.3. Группа высокого риска.

… Назначение малых доз нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде дополняют мерами неспецифической профилактики с интраоперационным использованием компрессионного трикотажа и выполнением в послеоперационном периоде мероприятий, обеспечивающих перемежающуюся пенвмокомпрессию мышц нижних конечностей…

Наличие онкологического заболевания позволяет отнести больного без анализа и учета других факторов в группу высокого или очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений.

Так как онкологические больные относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, тромбопрофилактика включает все мероприятия, рекомендуемые для этой группы (таблица 1):

  • назначение перед операцией и в послеоперационном периоде малых доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина
  • меры неспецифической профилактики (эластическое бинтование нижних конечностей, противоэмболические чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия).

Длительность тромбопрофилактики определяется двигательной активностью пациента в послеоперационном периоде и, должна быть не менее 15 дней.

4.1.6.1 Основная нейрохирургическая патология

4.1.6.1.2. Пациентам из группы высокого риска по развитию венозной тромбоэмболии показано послеоперационное назначение малых доз низкомолекулярного гепарина при условии полной уверенности в отсутствии кровотечения…

Эффективность низкомолекулярного гепарина по предотвращению венозной тромбоэмболии существенно возрастает на фоне неспецифических мероприятий.

4.1.6.2. Черепно-мозговая травма

Эластичные чулки и перемежающаяся или дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показаны большинству пациентов

4.1.6.3. Острое повреждение спинного мозга

4.1.6.3.2 Эластичные чулки, дозированная пневмокомпрессия мышц нижних конечностей показана всем пациентам с первых дней повреждения спинного мозга.

4.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов терапевтического профиля.

4.2.2.2. Для пациентов с геморрагическим инсультом антикоагулянтная терапия противопоказана. … Таким пациентам показана неспецифическая тромбопрофилактика путем применения эластичных чулок и дозированной пневмокомпрессии.

4.2.4.2.2. Необходимость родоразрешения путем выполнения хирургической операции (кесарево сечение) при наличии одного или более факторов риска … является показанием для профилактики тромботических осложнений…

Антикоагулянтную терапию дополняют адекватной гидратацией, компрессионным бинтованием нижних конечностей или использованием компрессионного трикотажа, ранней мобилизацией родильницы.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Учебно — методические рекомендации (под редакцией д . м . н ., профессора , член — корр . РАМН А.Г.Румянцева)

Е.Д.Пашанов — д.м.н., профессор, ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, медицинский советник GlaxoSmithKline

А.А.Масчан — д.м.н., профессор, зам. директора ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Ю.М.Стойко — д.м.н., профессор, главный хирург Национального медико — хирургического Центра им. Н.И.Пирогова

М.Н.Замятин — д.м.н., профессор, главный анестезиолог — реаниматолог Национального медико — хирургического Центра им. Н.И.Пирогова

Рекомендации предназначены для хирургов различного профиля, анестезиологов — реаниматологов, онкологов и других врачей, занимающихся проблемами антитромботической профилактики и терапии .

Рекомендации утверждены на заседании ученого совета ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава от 24 ноября 2006 года .

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмбо­ лия легочной артерии (ТЭЛА) занимают важнейшее место в структуре по­ слеоперационной заболеваемости и смертности, причем эти осложнения характерны как для хирургических, так и для ортопедических больных. По данным Dahlback В. (1995), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 100 случаев на 100 000 населения, при этом тромбоэмболические осложнения занимают третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Впечатляет и тот факт, что, например, в США от ТЭЛА — одного из наиболее тяжелых последствий ТГВ, — погибает около 200 000 человек в год (!). По данным разных авторов, в общей структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7,2% до 10%, а по данным The Worcester DVT Study , опубликованным еще в 1991 году, ежегодно регистрируется 170 000 новых и 90 000 повторных эпизодов тромбозов и тромбоэмболии; более того, Futterman L . и Lem — berg L . (2004) отмечают, что ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитали­ заций в США ежегодно. Однако нельзя исключать, что реальные показатели частоты встречаемости и смертности от тромбоэмболических заболеваний могут быть еще выше, так как ТГВ часто протекает бессимптомно. По данным Бокарева И. Н. и соавт. (2005), не более, чем у одного из каждых пяти больных, погибших от ТЭЛА, имелись клинические признаки ТГВ, и лишь 10% нефатальных венозных тромбо­зов могли быть диагностированы при жизни пациента. Таким образом, в большин­ стве случаев, когда ТЭЛА является непосредственной причиной смерти, предсуществующии тромбоз не диагностируется ни клинически, ни лабораторно, ни с помощью инструментальных методов исследования, и оказывается находкой на аутопсии. Те же авторы справедливо отмечают, что в настоящее время нет ни одного клинического, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной вероятностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ, и что многие кли­ нические симптомы, которые традиционно считались специфическими, обнаруживаются в 1-54% случаев (в зависимости от симптома), но не более.

Вероятно, недооценка истинного уровня ТГВ и является результатом отсутствия четких критериев диагностики и низкой чувствительности применяемых на сегодняшний день методов диагностики. Это диктует необходимость выделения групп пациентов, имеющих повышенный риск развития ТГВ/ТЭЛА и проведения адекватных профилактических мероприятий. В табл. 1 представлены данные по распространенности ТГВ/ТЭЛА у хирургических пациентов различных категорий.

Кроме того, следует учитывать, что риск ТГВ и ТЭЛА для каждого больного обусловлен не только характером операции, но и индивидуальными предрасполагающими факторами, которые бывают постоянными и временными. Постоянные факторы риска, в свою очередь, подразделяют на генетически детерминированные, например, наследственная тромбофилия, и приобретенные, например, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе или онкологическое заболевание. Все это нельзя не учитывать при на­значении пациенту антитромботической профилактики.

Таблица 1.

Распространенность ТГВ/ТЭЛА у хирургических пациентов при отсутствии профилактики (по данным литературы)

Тип операции

Протезирование коленного сустава

Протезирование тазобедренного сустава

по поводу злокачественных заболеваний

по поводу незлокачественных заболеваний

Повреждение спинного мозга

Таблица 2.

Повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска

Факторы риска

Краткость повышения риска

Застойная сердечная недостаточность

Варикозное расширение вен

ТГВ / ТЭЛА в анамнезе

Предрасполагающие факторы развития тромбоза были определены еще в позапрошлом столетии знаменитым немецким патологом Вирховом. В своей классической триаде, в качестве основных факторов, лежащих в основе развития венозного тромбоза, Вирхов выделяет повышение свертываемости крови, или гиперкоагуляцию, венозный застой и повреждение сосудистой стенки.

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком.

• Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания.

• Нарушение целостности сосудистой стенки, скорее всего, играет менее важ­ную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к возникновению контакта между элементами крови и субэндотелием.

Кратность повышения риска ТГВ при наличии приобретенных факторов риска представлена в табл. 2, а факторы, обусловливающие гиперкоагуляцию и венозный застой — в табл. Зи4, соответственно.

Таблица 3.

Факторы, способствующие гиперкоагуляции

Наследственная или приобретенная тромбофилия

Применение высоких доз эстрогенов

Повышение вязкости крови

Таблица 4.

Факторы, способствующие возникновению венозного застоя

Иммобилизация ( постельный режим > 4 дней )

Варикозное расширение вен

Распределение пациентов по группам риска развития ТГВ и ТЭЛА

Знание специфических факторов риска развития тромбозов и тромбоэмболии является основой для проведения их адекватной профилактики. Большинство пациентов, получающих лечение в стационаре, имеют несколько факторов риска, т.е. риск развития ТГВ и ТЭЛА у них является кумулятивным. В хирургической практике было предложено несколько моделей оценки риска, а не так давно подобные модели были разработаны и для нехирургических пациентов.

В целом, любое заболевание, приводящее к длительной иммобилизации, может способствовать формированию венозного тромбоза, что, скорее всего, является результатом венозного стаза. Принято считать, что риск развития тромбоэмбо- лических осложнений (ТЭО) — ТГВ и ТЭЛА — наиболее высок у пациентов после больших ортопедических операций, таких как протезирование тазобедренного или коленного суставов, поскольку, помимо послеоперационной иммобилизации, манипуляции на нижних конечностях, смещения и перекруты вен во время операции приводят к достаточно массивным повреждениям стенок сосудов и замедлению кровотока. По сути, больной, перенесший крупную ортопедическую операцию, имеет полностью сформированную триаду Вирхова, что и обусловливает необходимость наиболее агрессивного профилактического подхода.

Таблица 5.

Степень риска ТГВ и ТЭЛА при отсутствии профилактики

Клинические критерии

Частота венозной тромбоэмболии (%)

Проксимальный

Малые хирургические вмешательства ( мин .) и отсутствие других факторов риска , кроме возраста

Большие хирургические вмешательства (>30 мин .); возраст лет ; отсутствие других факторов риска

Малые травмы или нехирургические заболевания

Большие общехирургические , урологические , гинекологические , кардиоторакальные , сосудистые , нейрохирургические операции ; возраст > 40 лет или другие факторы риска .

Тяжелые нехирургические заболевания ; заболевания сердца и легких , рак , воспалительные заболевания кишечника

Тяжелые травмы или ожоги

Малые операции , травмы или нетяжелые заболевания у пациентов с предшествующими эпизодами ТГВ , ТЭЛА или тромбофилией

Переломы или большие ортопедические операции с локализацией в области таза , бедра или на нижних конечностях .

Большие операции на брюшной полости или органах таза при злокачественных опухолях

Большие операции , травмы или тяжелые заболевания у пациентов с предшествующими эпизодами ТГВ , ТЭЛА или тромбофилией . Паралич нижних конечностей ( гемиплегический инсульт , параплегия )

Ампутация нижних конечностей

ТГВ , тромбоз глубоких вен ; ТЭЛА , тромбоэмболия легочной артерии

У хирургических (неортопедических) пациентов риск развития тромбоза складывается из факторов, связанных с оперативным вмешательством, и факторов, связанных с самим пациентом. Факторы, связанные с операцией, включают в себя тип вмешательства, то есть локализацию, технику и длительность процедуры. Тип анестезии (местная анестезия или общий наркоз) также играет важную роль. Со стороны пациента ключевое значение имеет основное заболевание, например, наличие злокачественной опухоли, по поводу которой проводится оперативное лечение. Влияние злокачественных опухолей заключается не только в возможной системной гиперкоагуляции вследствие начальной активации гемокоагуляционного каскада опухолевыми прокоагулянтами, но также может быть обусловлено наружной компрессией или прямой инвазией сосудов опухолевыми клетками. Тяжелые инфекции также способствуют повышению тромбогенного риска.

Пациенты нехирургического профиля также имеют целый ряд факторов риска тромбообразования. К группе наибольшего риска относят пациентов с сердечной недостаточностью 3-4 степени, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также многих других пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Как правило, оценка степени риска ТГВ и ТЭЛА, необходимая для выбора адекватной профилактической тактики, проводится на основании международных критериев, изложенных в табл. 5. Также в таблице указана частота возникновения ТГВ, в том числе, проксимальных — наиболее опасных в плане развития ТЭЛА, а также частота возникновения ТЭЛА, при отсутствии антитромботической профилактики.

Методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии

Существует несколько основных методов профилактики ТГВ и ТЭЛА, и традиционно их принято разделять на медикаментозные и немедикаментозные, или физические (последние включают в себя также хирургические методы). Целесо­ образность выбора того или иного метода основывается на определении индивидуальной степени риска развития ТЭО для каждого больного и отнесении его к низкой, средней или высокой категории риска тромбообразования.

А . Немедикаментозная профилактика

Ранний переход на амбулаторное лечение и отказ от длительной иммобилизации с целью стимуляции мышечного аппарата голени является самым простым и наи­более древним методом профилактики венозного застоя, и его, по возможности, рекомендуют всем пациентам, у которых двигательная активность была существенно снижена вследствие оперативного вмешательства, инфаркта миокарда, инсульта, паралича и т.д. Эластическое бинтование и градуированная компрессия позволяют уменьшить венозный застой в покое. Перемежающаяся (переменная, интермиттирующая) пневматическая компрессия, обеспечивающая ритмическую наружную компрессию голеней или голеней и бедер, также способствует снижению риска ТГВ. Хирургические методы профилактики включают, в первую очередь, имплантацию кава-фильтров, которую чаще применяют не для проведения первичной профилактики, а лишь по особым показаниям. Съемные кава-фильтры устанавливают при угрозе отрыва флоттирующего тромба, либо при ТЭЛА с неустановленным источником (как правило, сроком на две недели), а постоянные — при отсутствии ответа на антикоагулянты, при наличии абсолютных противопоказаний со стороны пациента к их применению, а также по некоторым другим специальным показаниям, например, при рецидивировании тромбоэмболии. Кава-фильтры, таким образом, обеспечивают эндоваскулярную профилактику при возникновении опасности ТЭЛА. Подробнее о кава-фильтрах — см. Учебно-методические рекомендации «Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей» (Ю. М. Стойко, А. И. Лобаков, М. Н. Замятин и соавт., М. 2006).

В . Медикаментозная профилактика

Для проведения медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА используются препараты нескольких групп лекарственных препаратов, обладающих антикоагулянтной активностью: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (OAK), прямые ингибиторы факторов свертывания Ха или На, негепариновые антикоагулянты и некоторые другие.

1. Нефракционированный гепарин

Механизм действия нефракционированного гепарина (НФГ) давно известен: во- первых, он усиливает эффект антитромбина III- естественного антикоагулянта, инактивирующего факторы Па, 1Ха и Ха; во-вторых, он обеспечивает подавление активности факторов V и VIII под действием тромбина.

Антикоагуляционный эффект НФГ является трудно предсказуемым и зависит от целого ряда факторов, таких как возраст, пол, масса тела пациента, функциональное состояние почек и другие. Подобная вариабельность обусловлена тем, что гепарин связывается с фазореактивными белками, уровень продукции которых может варьировать в широких пределах, как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях.

Было показано, что подкожное введение НФГ в низких дозах с профилактической целью достаточно эффективно при умеренном риске и не требует проведения интенсивного мониторинга лабораторных показателей. Однако у некоторых пациентов из группы высокого риска НФГ должен назначаться в дозах, обеспечивающих достижение терапевтического уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) — по меньшей мере, в 1,5 раз от контрольного уровня, и тогда его необходимо мониторировать (подробнее см. раздел «Профилактика ТГВ и ТЭЛА в общей хирургии»).

При всей эффективности НФГ, следует признать, что, к сожалению, он не лишен целого ряда побочных явлений, некоторые из которых могут существенно повлиять на состояние пациента и на исход основного заболевания. Было показано, что у 1-5% пациентов, получающих НФГ в профилактических дозах, и у 25-31%, получающих НФГ в лечебной дозе, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), которая может ухудшить прогноз течения заболевания. Длительное применение НФГ может сопровождаться и развитием остеопороза: значительное снижение костной плотности отмечалось у 30% больных, по­лучающих длительную терапию НФГ, а переломы позвоночника — у 2-3% пациентов этой популяции.

2. Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины (НМГ), также как и НФГ, являются катализаторами антитромбина III , т.е. их антикоагулянтная активность является антитромбин-зависимой. Однако, благодаря уменьшению количества мукополи- сахаридных цепей и, соответственно, молекулярной массы молекулы, их анти-тромботическое действие более селективно, и потому более предсказуемо, чем у НФГ, и, главным образом, заключается в инактивации фактора Ха. В меньщей степени НМГ влияют на фактор На, что уменьшает риск выраженных кровотечений, которые, в принципе, могут возникать на фоне любой антитромботической терапии. НМГ не связываются с эндотелием и обладают меньшей способностью связываться с белками плазмы. Это обусловливает большую биодоступность, значительное увеличение времени полувыведения и стабильный дозозависимый ответ при подкож­ном введении. Таким образом, НМГ характеризуются более предсказуемым антико- агулянтным ответом по сравнению с НФГ и не требуют проведения строгого ла­ бораторного мониторинга при назначении в терапевтических дозах. Наконец, НМГ демонстрируют более благоприятный профиль безопасности. Было показано, что частота развития ГИТ значительно меньше при применении НМГ по сравнению с НФГ; кроме того, применение НМГ ассоциируется с гораздо меньшим риском остеопороза по сравнению с НФГ. Неслучайно, в последние годы, препараты из группы НМГ являются основными препаратами как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболических заболеваний. Краткая сравнительная характеристика НМГ и НФГ представлена в табл. 6.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика (по данным литературы) НФГ и НМГ

НФГ

НМГ

Средняя молекулярная масса

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

РГМУ имени Н.И. Пирогова

В енозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте — 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую «вершину айсберга», поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее «своим» осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения «стандартной» профилактики — у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 — 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ — 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер — переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем — в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Обсуждение вопроса о профилактике ВТЭО было бы неполным без упоминания о возможности их развития у терапевтических больных. Факторы высокого риска развития у них тромбоза во многом соответствуют перечисленным ранее. Это ожирение, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и др. Как правило, в качестве профилактики используют физические меры улучшения венозного оттока, включая посильную двигательную активность, а также дезагреганты и флеботоники. Лучший эффект дает применение НМГ (Эноксапарин (Клексан) по 40 мг в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4-0,6 мл в сутки). Использование препаратов, содержащих эстрогены, следует максимально ограничить при наличии в анамнезе тромботического поражения вен.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

Читайте также:  Мангольд полезные свойства, калорийность
Ссылка на основную публикацию
Трансферрин (Transferrin saturation)
Коэффициент насыщения трансферрина железом (включает определение железа и ЛЖСС) Трансферрин – белок, который связывает железо и обеспечивает его транспорт в...
Топливо для мышц — как растут мышцы
Блог BodyLab о спорте и правильном питании Пройти тест "Какой тренинг подойдёт именно вам": За счет чего растут мышцы 10.08.2016...
Топографическая анатомия головы, часть 1
Строение затылочной кости человека и возможные травмы Череп – важная часть организма, он защищает мозг, зрение и другие системы, образуется...
Тревога, страх, учащенное сердцебиение
Есть ли связь между приступом ВСД и частыми позывами по маленькому? ВСД и частое мочеиспускание – две вещи, которые могут...
Adblock detector