Тромбоцитопения Симптомы, диагностика и лечение — ПроМедицина Уфа

Тромбоцитопения – что это такое? Причины, симптомы и лечение заболевания

Тромбоцитопения — что это такое, излечима ли болезнь и почему изменение состава крови считается патологией? Тромбоцитопенией называется состояние с характерным снижением количественных показателей тромбоцитов ниже 150х10 в 9 г/л, циркулирующих в периферической крови. Это приводит к повышенной кровоточивости, риску развития внутренних кровотечений и плохой свертываемости крови при травмировании сосудов.

Болезнь известна гематологам и как самостоятельное заболевание крови, и как признак иных серьезных патологий.

Первичная тромбоцитопения зависит от изменений в процессе кроветворения и продукции антител к собственным тромбоцитам. Вторичная – это патология, являющаяся следствием иных заболеваний, радиационного облучения, тяжелых токсических отравлений, алкоголизма.

Код первичной тромбоцитопении по МКБ10 — D69.1, вторичной — D69.5

Насколько опасна болезнь и кто в группе риска?

Причины заболевания зависят от патологических процессов, происходящих в организме:

  1. Дефицит тромбоцитов в костном мозге. Наблюдается при апластической и мегабластной анемии, метастазировании злокачественных опухолей в тело красного мозга, остром и хроническом лейкозе, вирусной инвазии. Может стать следствием приема лекарств и курса лучевой терапии.
  2. Массивное кровотечение или повышенное разрушение тромбоцитов.
  3. Нарушение распределения тромбоцитов или их избыточное депонирование.
  4. Чрезмерная скорость разрушения кровяных бляшек и затухание компенсаторных механизмов.
  5. Аномалии развития костной системы.

Механика развития болезни идентична для всех случаев – снижается концентрация тромбоцитов, что провоцирует нарушения питания капиллярных стенок, а это приводит к их чрезмерной ломкости.

Результатом становится спонтанное или травматическое кровотечение из-за разрыва мелких сосудов. Поскольку количество тромбоцитов низкое, тромбоцитарная пробка внутри поврежденного сосуда не появляется, и это становится причиной массированного выхода крови за пределы сосуда в окружающие ткани.

Наибольшую опасность для больного представляет тот факт, что снижение тромбоцитов до 100х10 в 9 г/л протекает бессимптомно (при норме 180-320х10 в 9 г/л). Человек чувствует себя вполне комфортно, но при этом в его организме уже развиваются угрожающие жизни состояния, например, анемия.

Прогноз исхода заболевания определяется несколькими факторами:

  • выраженностью клинической симптоматики и длительностью болезни;
  • наличием осложнений;
  • своевременностью и правильностью лечения;
  • тяжестью основного заболевания.

Все пациенты, проходившие лечение от тромбоцитопении, должны в целях профилактики раз в 6 месяцев сдавать общий анализ крови.

Тромбоцитопения коварна внезапными рецидивами. На фоне полного благополучия возможно резкое падение тромбоцитов. В основном, это свойственно тромбоцитопении при заболеваниях крови. Таким больным, помимо лабораторного контроля, требуется самоконтроль. Даже небольшая кровоточивость десен должна насторожить. В таком случае не нужно сдать планового обследования, необходимо сразу же обратиться на прием.

Виды тромбоцитопении

В зависимости от причин развития тромбоцитопению подразделяют на несколько видов.

Наследственная

Группа заболеваний, причиной появления которых стала генетическая мутация:

  • аномалия Мея – Хегглина;
  • врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения;
  • синдром Вискотта – Олдрича;
  • TAR – синдром;
  • синдром Бернара – Сулье.

Продуктивная

Группа заболеваний кроветворящих органов с характерным изменением процесса продукции тромбоцитов красным костным мозгом:

  • острый лейкоз;
  • апластическая анемия;
  • миелофиброз;
  • миелодиспластический синдром;
  • мегалобластная анемия.

Также продуктивная форма болезни может развиться как следствие метастазирования раковой опухоли (диагноз ставит и лечит онколог), приема цитостатических препаратов, повышенной чувствительности к медикаментам, воздействия радиации, злоупотребления спиртными напитками.

Разрушения

Приводит к усиленному разрушению тромбоцитов в селезенке, иногда в печени или лимфатических узлах:

  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • посттрансфузионная тромбоцитопения;
  • тромбоцитопения новорожденных;
  • синдром Эванса – Фишера;
  • лекарственная и вирусная тромбоцитопения.

Потребления

Тромбоциты активируются в сосудистом русле, что запускает механизм свертывания крови, имеющий ярко выраженный симптоматический характер. Чем больше потребление тромбоцитов, тем больше организм стремится их произвести.

Если не устранить причину активации — истощатся компенсаторные возможности красного мозга:

  • гемолитико-уремический синдром;
  • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

Разведения

Развивается как следствие массивного кровотечения, при купировании которого больному переливали большой объем жидкости, плазмозаменителя, плазмы или эритроцитарной массы. Однако при этом был упущен момент необходимости компенсации потери тромбоцитов.

Читайте также:  Симптомы и лечение этмоидита и гаймороэтмоидита возбудители и причины, классификация и признаки, леч

Их концентрация в крови снижается настолько, что экстренный выброс тромбоцитов из депо не помогает поддерживать адекватную работу системы свертываемости.

Перераспределения

Следствие нарушения процесса депонирования тромбоцитов из-за спленомегалии. 90% тромбоцитов оседают в селезенке, что буквально «сбивает организм с толку». Регуляторные системы учитывают их общее количество, а не то, которое циркулирует в крови.

Большой процент депонирования селезенкой приводит к компенсаторному увеличению их выработки, это бывает при:

  • циррозе печени (лечит и консультирует гепатолог);
  • системной красной волчанке;
  • акоголизме;
  • лимфоме или лейкозе;
  • инфекционной инвазии: малярии, гепатите, туберкулезе и др.

У детей

У ребенка патология выражается в типичном симптоматическом комплексе, осложненном геморрагическим синдромом. Он развивается на фоне снижения количества тромбоцитов, обусловленного их быстрым разрушением или недостаточной выработкой.

Повышенная скорость разрушения тромбоцитов является следствием:

  • иммунопатологических процессов, приводящих к гетероиммуной, трансиммуной и изоиммуной тромбоцитопении;
  • вазопатии, синдрома Казабаха-Мерритта, синдрома системных воспалительных ответов, синдрома расстройств органов дыхательной системы, аспирационного синдрома, воспаления легких, лёгочной гипертензии, инфекционных инвазий, синдрома ДВС;
  • тромбоцитопатий Вискотта-Олдрича, Швахмана-Дайемонда, Мея-Хегглина,
  • передозировки некоторыми лекарствами, гипербилирубинемии, ацидоза, генерализованной формы вирусных инфекций, длительного парентерального питания;
  • изолированного или генерализованного посттравматического тромбоза, наследственного дефицита антитромбина III и протеина С, антифосфолипидного синдрома у матери;
  • переливания крови, гемосорбции, плазмафереза.

Частая причина снижения выработки тромбоцитов в детском организме – мегакариоцитарная гипоплазия, вызванная ТАR-синдромом, лейкозом, апластической анемией, нейробластомой, трисомией.

Новорожденные попадают в группу риска при снижении скорости тромбоцитопоэза у матери, преэклампсических состояний во время беременности, экстремально низком весе при рождении, антенатальной гемолитической болезни, дефиците выработки тромбоцитопоэтина и др.

Детская тромбоцитопения может развиться на фоне тяжелого удушья, инфекции, сепсиса, полицитемии, тиреотоксикоза. Лечением болезней у детей занимается врач педиатр.

Для младенцев патология опасна бессимптомным повышением скорости разрушения тромбоцитов.

Только 5-7% от общих случаев детской тромбоцитопении связаны с количественным снижением синтеза тромбоцитов.

Симптомы

Основная функция тромбоцитов – гемостаз, а значит, их недостаток становится причиной появления кровотечений различной интенсивности и локализации. Пока количественный показатель тромбоцитов превышает 50000 на один микролитр крови, клиническая симптоматика заболевания слабая. Но чем ниже количество этих кровяных телец, тем ярче проявляются признаки патологии.

Симптомами тромбоцитопении являются следующие проявления:

  • точечные кровоизлияния в слизистую или кожу (тромбоцитопеническая пурпура);
  • внезапные, частые и обильные кровотечения из носа;
  • кровоточивость десен (особенно при чистке зубов), длительное кровотечение при удалении зуба;
  • кровотечения в ЖКТ;
  • гематурия (наличие крови в моче);
  • обильное и длительное менструальное кровотечение у женщин.

В каждом случае к клинической картине присоединяется симптоматика заболевания, ставшего причиной тромбоцитопении.

Лечение

Лекарственную терапию применяют для купирования тромбоцитопений иммунного генеза, с характерной выработкой антитромбоцитарных антител и дальнейшим разрушением тромбоцитов в селезенке. С помощью медикаментозного лечения устраняют геморрагический синдром и непосредственную причину болезни.

Препараты, используемые в лечении тромбоцитопений:

  • «Преднизолон» — применяется для купирования вторичных и иммунных патологий. Стабилизирует процесс выработки антител, предупреждает разрушение тромбоцитов.
  • «Интраглобин» — позволяет организму получить донорские иммуноглобулины, подавляет продукцию антител.
  • «Винкристин» — противоопухолевое средство, останавливающее процесс клеточного деления, что способствует уменьшению выработки антител к тромбоцитам.
  • «Револейд» — снижает риск кровотечений, используется с целью лечения идиопатической формы заболевания.
  • «Депо-Провера» — назначается женщинам при сильных менструальных кровотечениях из-за тромбоцитопении.
  • «Этамзилат» — препарат выбора при тромбоцитопении любого генеза, кроме ДВС-синдрома. Способствует нормализации микроциркуляции крови и усиливает тромбообразование при травмах.
  • Цианокобаламин (В12) — применяется при мегабластной анемии, способствует нормализации синтеза тромбоцитов и эритроцитов.

В качестве дополнительных способов лечения гематологи рассматривают:

  • трансфузионную терапию;
  • спленэктомию;
  • пересадку костного мозга.

Лечение назначается врачом-гематологом на основании данных предварительного обследования больного.

У тромбоцитопении есть особенность — два пика заболеваемости: дети дошкольного возраста и взрослые люди в возрасте 40+. Если рассматривать гендерную сторону вопроса, то женщины болеют тромбоцитопенией в три раза чаще. Дети болеют достаточно редко, примерно 50 эпизодов на миллион.

Читайте также:  Применение тамсулозина при консервативном лечении камней мочеточников ; Медичні аспекти здоров’я чол

При тромбоцитопении лекарства

В 1949 г. Акройд сообщил об остро развившейся тромбоцито-пении и пурпуре у пациента, получавшего седативный препарат седормид. У всех, кто принимал этот препарат ранее, развилась повышенная к нему чувствительность. В настоящее время этот классический вариант индуцированной лекарствами иммунной тромбоцитопении в большинстве случаев возникает у амбулаторных больных, получавших хинин, и у госпитализированных больных, находящихся на терапии ванкомицином.

В 1973 г. Родес, Диксон и Силвер описали тромбоцитопению и тромбоз, развившиеся неделю спустя после начала лечения гепарином, причем признаки иммунного патогенеза были очевидны. При клиническом испытании ингибиторов гли-копротеинов IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) остро начавшаяся тромбоцитопения возникала приблизительно у 0,5-1% больных, которые получали один из этих препаратов ранее. И в этом случае иммунный характер осложнения был доказан. Все эти три варианта иммунной тромбоцитопении, связанные с хинином, гепарином и ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, отличались один от другого по патогенезу, тяжести тромбоцитопении, клинической картине и лечению.

Классическая форма лекарственно обусловленной иммунной тромбоцитопении (хининовый тип) вызывается необычными антителами, которые связываются не только с лекарством, но образуют комплекс (или лекарственный метаболит) лекарства и гликопротеинов тромбоцитов, а именно гликопротеин IIb/ IIIa (рецептор фибриногена), гликопротеин Ib/IX (рецептор фактора Виллебранда) или того и другого. Покрытые антителами тромбоциты выводятся из циркуляции макрофагами мононуклеарно-фагоцитарной системы, которые распознают Fc (Fragment cristallizable — способность к кристаллизации фрагмента) противолекарственных антител. Тромбоциты несут тысячи копий гликопротеинов IIb/IIIa и Ib/IX, что приводит к тяжелой тромбоцитопении: у 85-90% больных количество тромбоцитов снижается до 20 000/мм3 и ниже.

Обычно иммунная тромбоцитопения, не индуцированная лекарствами, редко бывает такой тяжелой, за исключением вызванной карбимазолом. В этом случае средняя степень тромбоцитопении (самый низкий уровень 60 000/мм3) может быть объяснена тем, что лекарство формирует комплекс с меньшим количеством гликопротеинов. Другим исключением из этого правила является гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

При классической индуцированной лекарствами иммунно-опосредованной тромбоцитопении характерны изолированное снижение количества тромбоцитов и пурпура (главным образом, петехии). При лечении хинином у небольшой части больных, однако, могут наблюдаться иммунная нейтропения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание или гемолитико-уремический синдром.

Лекарственные тромбоцитопении встречаются нечасто. При назначении лекарства, например, ванкомицина, у небольшого числа больных подобная реакция развивается спустя несколько недель от начала лечения. Если больной периодически принимает лекарство (например, тоник с хинином или хинин как средство от повторяющихся судорог мышц ноги), начало реакции может быть острым, отражая наличие сенсибилизации вследствие повторной экспозиции антигена. В этих случаях наряду со стремительным падением числа тромбоцитов возможно развитие анафилактического шока. Подобный тип реакции может развиться у больных, которые получали лекарство не только много недель тому назад, но и даже лет. В таких случаях следует немедленно прекратить прием лекарственного средства или предпринять меры по повышению количества тромбоцитов (например, внутривенное введение иммуноглобулина), если имеет место тяжелое кровотечение. Фатальные интракраниальные геморрагии встречаются редко.

Иммунные тромбоцитопении, ассоциированные с антагонистами гликопротеинов IIb/IIIa, сходны по клинике с классическим синдромом как по тяжести тромбоцитопении, так и по риску кровотечения и анафилактических реакций. В этих случаях, в отличие от классического синдрома, тромбоцитопения развивается спустя несколько часов от начала применения лекарственных препаратов, даже если больной их ранее не получал. При применении антагонистов гликопротеинов IIb/ IIIa антитела, индуцированные первым назначением препаратов, могут приводить к быстро развивающейся тромбоцитопении при повторном их применении. Абциксимаб необратимо связывается с тромбоцитами, поэтому тромбоцитопения может развиться спустя неделю после первого, даже краткого, его применения. Трансфузия тромбоцитов может повысить их количество у такого пациента, но она малоэффективна при тромбо-цитопении, вызванной эптифибатидом или тирофибаном.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения представляет собой особый тип опосредованного антителами синдрома. Степень снижения числа тромбоцитов обычно умеренная (самое низкое — 60 000/мм3). Тромбоцитопения вызвана гепарин-зависимыми IgG-антителами, которые связываются с мультимолекулярными комплексами, состоящими из фактора 4 тромбоцитов (PF4) и гепарина. Антитела активируют тромбоциты посредством их Fc-гамма-IIa-рецепторов, высвобождающих прокоагулянтные микрочастицы, продуцируемые тромбоцитами. Эти микрочастицы ускоряют реакцию коагуляции и дегенерацию тромбов. При этом могут возникать венозный тромбоэмболизм (наиболее частое осложнение), тромбоз артерий (чаще всего артерии конечностей и церебральных артерий), геморрагический некроз надпочечников (вследствие тромбоза надпочечниковых вен), некротические поражения кожи на месте введения препарата, анафилакто-идные реакции после болюсных введений гепарина и диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание крови.

Читайте также:  Медикаментозное прерывание беременности, сделать фармаборт с УЗИ и обследованием в Одинцово и Голицы

Прекращение терапии гепарином не предотвращает дальнейшее развитие тромбоза, что делает необходимым ингибирование тромбина или его дегенерацию посредством быстро действующих негепариновых антикоагулянтов. Антикоагуляция кумарином (варфарином) существенно увеличивает риск тромбоза, вызывая гангрену конечностей и кожные некрозы, поэтому противопоказана в острой тромбоцитопенической фазе.

Патогенетически значимые антитела в крови имеют транзиторный характер. Это значит, что быстрое развитие тромбоцитопении в самом начале терапии гепарином может иметь место только у больных, которые получали этот препарат в течение нескольких предшествующих недель. Иногда тромбоцитопения и тромбоз появляются спустя неделю или две после того, как лечение гепарином было прекращено (отсроченная гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Описанные выше лекарственно-индуцированные пурпуры редко имеют длительное течение. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения часто имеет долговременные последствия тромбоза.

В настоящее время нет лабораторных способов определения антител, обусловленных лекарствами. Для классического синдрома тромбоцитопении определение антител к гликопротеинам тромбоцитов, связанных с лекарствами (или с их метаболитами), имеет высокую специфичность, но весьма умеренную чувствительность, возможно, потому, что метаболиты соответствующих лекарств не представлены в тест-системах. В противоположность этому при тромбоцитопении, ассоциированной с антагонистами гликопротеинов IIb/IIIa или гепарином, трудность состоит в определении отличия непатогенных антител от патогенных. Поэтому для гепарин-индуцированной тромбоцитопении тест весьма чувствителен (особенно при применении ИФА на антитела против PF4-гепариновых комплексов), но специфичность его весьма умеренная. Это происходит потому, что гепарин часто индуцирует образование гепарин-зависимых антител, но только некоторые из них проявляют свой патогенетический потенциал, то есть имеют биологические свойства, необходимые для активирования тромбоцитов. Хотя ИФА доступен во многих больницах для стандартного тестирования на выявления антител против PF4-гепариновых комплексов, все другие тесты на лекарственно-опосредованные антитела проводятся только в специализированных лабораториях.
Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам «New England Journal of Medicine».

При тромбоцитопении лекарства

При гетероиммунных тромбоцитопениях антитела вырабатываются к чужеродному антигену, фиксированному на поверхности тромбоцитов (лекарственному веществу или вирусу), либо в связи с изменением антигенной структуры тромбоцита, например, под влиянием вируса.

Лекарственную тромбоцитопению могут индуцировать большое количество медикаментов. При этом механизм их действия различен (прямое супрессивное действие на костный мозг, иммунные механизмы, агрегация тромбоцитов).

Иммунную тромбоцитопению могут вызывать:
1) анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства;
2) антибиотики (пенициллины, рифампицин, ванкомицин) и сульфаниламиды;
3) седативные средства;
4) диуретики (фуросемид, хлортиазид);
5) антидиабетические средства (хлорпропамид, толбутамид);
6) медикаменты других групп (препараты золота, дигитоксин, гепарин, метилдопа, хинидин, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов).

Наиболее часто иммунная тромбоцитопения развивается при лечении гепарином, солями золота, рифампицином, сульфаниламидами, Н2-блокаторами и хинидином.

Лекарственное вещество, попадая в организм, связывается с белками плазмы и приобретает свойства антигена. Данный антиген связывается с антителами, вырабатывающимися В-лимфоцитами, и образует иммунные комплексы, которые фиксируются на поверхности тромбоцита. Это приводит к укорочению жизни тромбоцитов и их удалению из кровеносного русла клетками ретикулоэндотелиальной системы или вследствие разрушения С3-компонентом комплемента.

Клиническая картина при медикаментозно обусловленной иммунной тромбоцитопении развивается в среднем через 12 часов после приема препарата (при предшествующей сенсибилизации), реже — через несколько недель или месяцев лечения. Геморрагический синдром (обычно кожные кровоизлияния), как правило, сочетается с признаками аллергии (повышение температуры тела, кожный зуд, суставные боли и др.).

Количество тромбоцитов снижается до единичных в препарате, число мегакариоцитов чаще нормально или повышено, однако в ряде случаев антитела могут воздействовать и на мегакариоциты костного мозга.

Прогноз лекарственной тромбоцитопении в большинстве случаев благоприятный. Через 3-4 дня после отмены препарата количество тромбоцитов начинает увеличиваться и нормализуется в течение 3-4 недель. В тяжелых случаях могут потребоваться плазмаферез или назначение иммуноглобулина.

Ссылка на основную публикацию
Трансферрин (Transferrin saturation)
Коэффициент насыщения трансферрина железом (включает определение железа и ЛЖСС) Трансферрин – белок, который связывает железо и обеспечивает его транспорт в...
Топливо для мышц — как растут мышцы
Блог BodyLab о спорте и правильном питании Пройти тест "Какой тренинг подойдёт именно вам": За счет чего растут мышцы 10.08.2016...
Топографическая анатомия головы, часть 1
Строение затылочной кости человека и возможные травмы Череп – важная часть организма, он защищает мозг, зрение и другие системы, образуется...
Тревога, страх, учащенное сердцебиение
Есть ли связь между приступом ВСД и частыми позывами по маленькому? ВСД и частое мочеиспускание – две вещи, которые могут...
Adblock detector