Травма плечевого нервного сплетения — Humanitas

Неврологический дефицит конечностей у животных

Неврологические заболевания, проявляющиеся двигательными расстройствами конечностей, могут быть вызваны различными причинами: травмами, аномалиями развития, метаболическими и дистрофическими нарушениями позвоночного столба, воспалениями, новообразованиями. Итогом любого патологического изменения будет нарушение двусторонней связи мышечного аппарата конечностей с нервной системой.

Содержание
  1. Связь мышц с нервной системой
  2. Обследование животного с расстройством двигательной функции конечностей
  3. Группы повреждений спинного мозга
  4. Степени неврологического дефицита конечностей
  5. Характерные неврологические патологии различных отделов позвоночника
Связь мышц с нервной системой

Для каждой конкретной мышцы есть сегмент спинного мозга, отвечающий за её работу и сообщающийся с мышцей посредством чувствительных и двигательных нервных волокон, образующих периферические нервы. Структуры нервной системы, находящиеся выше ответственного сегмента спинного мозга (вплоть до коры больших полушарий) принято обозначать как верхний моторный нейрон, а структуры расположенные от сегмента спинного мозга до мышцы (периферические нервы и сплетения) – нижний моторный нейрон.

Обследование животного с расстройством двигательной функции конечностей

Обследование пациента с расстройством двигательной функции конечностей должно начинаться с определения уровня возникновения проблемы: сходные с неврологическими симптомы могут быть при ортопедических, кардиологических, инфекционных заболеваниях. При выявлении неврологических причин, целью неврологического обследования пациента становится задача выяснения локализации, степени, причины и прогноза возникшего дефицита. Примерным планом неврологического обследования будет: сбор анамнеза, оценка ментального статуса пациента, оценка двигательной активности, сознательной опороспособности, определение тонуса мышц, проверка рефлексов и болевой чувствительности. По результатам могут быть назначены дополнительные методы исследования.

Группы повреждений спинного мозга

Вертебральный синдром может характеризоваться несколькими степенями двигательных нарушений – от изменения стереотипа походки до пареза и паралича. Последние можно разделить на спастические или центральные, сопровождающиеся повышенным тонусом мышц (повреждения верхнего моторного нейрона), и вялые или периферические (повреждения нижнего моторного нейрона). Можно выделить следующие группы повреждений спинного мозга:

  • Компрессионные – причиной которых является сдавление спинного мозга структурами позвоночника: костными (переломы тел и дужек позвонков, атипичные позвонки,), связочными (гиперплазия желтой связки), дискогенными (грыжи дисков тип Хансен1, Хансен2), патологическими неопластическими образованиями.
  • Воспалительные – связаны с патологическим действием инфекционного агента (дискоспондилиты, миелиты, энцефалиты).
  • Дисфиксационные – сводятся к нестабильности позвонков по отношению друг к другу (спондилолистез, атлантоаксиальная нестабильность, вобблер-синдром).
  • Дисциркуляторные – расстройства кровообращения (кровоизлияния, ишемические процессы, вызванные фиброзно-хрящевой эмболией).
Степени неврологического дефицита конечностей

В зависимости от причин, вызвавших повреждение спинного мозга и степени неврологического расстройства, определяется прогноз и выбирается тактика лечения. Выделяют 5 (6 — Hamish R.Denny, Steven J. Butterworth) степеней неврологических расстройств:

  1. Боль, скованность походки, нарушение типичных двигательных реакций – бега, прыжков. Возможен небольшой проприорецептивный дефицит. Способность ходить сохранена
  2. Более выражены проприорецептивные нарушения, боль. Возможен парапарез с сохранением способности ходить
  3. Выраженный парапарез, способность ходить почти или совсем не сохранена
  4. Параплегия, с сохранением глубокой болевой чувствительности
  5. Параплегия, отсутствие глубокой болевой чувствительности (менее 48 часов)
  6. Параплегия, отсутствие глубокой болевой чувствительности (более 48 часов)

При дефиците 1-2 степени, не дающем рецидивов, возможно проведение консервативного лечения, которое направлено в основном на купирование болевого синдрома, снятие отёка улучшение сосудистой микроциркуляции и предотвращение протеолиза. Препаратами выбора являются: метилпреднизолон в неврологической дозе для стабилизации клеточных мембран, снижения проницаемости и спазма капилляров, поддержания аэробного энергетического метаболизма; нестероидные противовоспалительные средства – главным образом для снятия боли при 1 степени неврологических расстройств; пентоксифиллин с целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови; гордокс или контрикал для предотвращения протеолитических деструктивных процессов в нервной ткани; диуретики – диакарб, маннит в комплексе противоотёчных мер. В последнее время всё более распространенной тактикой лечения неврологического дефицита начальных стадий становится хирургическая декомпрессирующая операция, проводимая для радикального устранения причины заболевания.

Неврологические расстройства 3-4 степени в подавляющем большинстве требуют оперативного подхода к лечению. Неврологический осмотр позволяет определить степень расстройств и приблизительную локализацию повреждения спинного мозга, что для хирургического лечения недостаточно. Необходимо точно знать уровень доступа. Для этого применяются специальные методы исследования: рентгенография, миелография и МРТ (реже КТ). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить костные дефекты — переломы позвонков и их смещение, опухоли позвонков, но не дает отображения непосредственно спинного мозга. Миелография – контрастный метод рентгенографии, который позволяет оценить проводимость ликворных путей спинного мозга, при помощи контрастирования оболочек спинного мозга рентгенпозитивным веществом (омнипак). Миелограмма дает конкретную информацию о блоке ликвора (спинномозговой жидкости) на определенном уровне, что позволяет определить место компрессии спинного мозга и хирургический доступ. Также при пункции есть возможность взятия ликвора для исследования (при атлант-окципитальной пункции). Наконец МРТ является единственным методом позволяющим визуализировать нервную ткань головного и спинного мозга. Некоторые патологии могут быть выявлены исключительно этим исследованием (мальформация подобная Киари, сирингомиелия, опухоли нервной ткани и др.), однако назвать МРТ единственным, лучшим и безальтернативным методом тоже нельзя. Нередки случаи выявления нескольких грыж дисков в одном отделе, в этом случае миелография позволит определить на каком уровне происходит блок ликвора и какая конкретно грыжа имеет клиническое значение, проявляющееся неврологическими расстройствами.

Неврологические расстройства 5, 6 степени свидетельствуют о глубоком поражении ткани спинного мозга или периферического нерва, чаще носящим необратимый характер. Операцию в данном случае можно рассматривать как диагностическую процедуру, лечебный эффект которой сомнителен.

Характерные неврологические патологии различных отделов позвоночника

Рассматривая патологии нервной системы в топографическом аспекте, можно выделить характерные неврологические расстройства для определённой локализации и рассмотреть пути их лечения.

Шейный отдел. Сегменты спинного мозга шейного отдела будут являться верхним моторным нейроном для грудных и тазовых конечностей, соответственно неврологический дефицит будет проявляться тетрапарезом или тетраплегией. Наиболее часто встречающимися патологиями в этом отделе являются:

Атланто-аксиальная нестабильность — представляет собой чрезмерную подвижность в атланто-осевом суставе, между первым и вторым шейными позвонками, что ведет к компрессии спинного мозга в данной области и как следствие проявляется той или иной степенью неврологического дефицита. Данная патология характерна для карликовых пород собак, но также встречается и у крупных пород. Большинство авторов выделяют в качестве первопричины — аплазию или гипоплазию зуба эпистрофея, который подвергается дегенерации в первые месяцы жизни животного. Этот процесс дегенерации аналогичен механизму развития такой патологии как асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Легга- Кальве-Пертеса), что также характерно для карликовых пород собак. Клинически патология проявляется не локализованной болезненностью, собака держит голову опущенной, могут быть тетрапарез или –плегия. Оперативное лечение направлено на стабилизацию позвонков.

Сирингомиелия — это заболевание нервной системы, в результате которого в спинном мозге образуются полости, заполненные церебро-спинальной жидкостью. В большинстве случаев это связано с мальформацией подобной Киари (характеризуется сжатием структур мозга костным компонентом в области выхода из затылочного отверстия. В результате механического воздействия, которое может иметь хроническую форму, нарушается отток ликвора, образуются ликворные кисты в ткани спинного мозга. Патология врождённая и клинически обычно проявляется от 6 месяцев до 3 лет). Как правило полости находятся в верхней части шейного отдела спинного мозга по центральному каналу. В этом участке спинного мозга происходит перекрещивание проводников болевой и тактильной чувствительности (она проявляется в области шеи и ушей и является ведущим клиническим признаком): животные расчесывают эти места, трясут головой, как при отите. При проведении груминга испытывают неприятные болезненные ощущения (крик и визг). При прогрессировании заболевания может искривляться шея, в дальнейшем она может не распрямляться во сне и во время еды. Наблюдается слабость задних конечностей, может наступить паралич. При сочетании с гипоплазией мозжечка отмечается кружение, тремор головы, дезориентация. По одним данным симптомы можно заметить уже к первому году жизни щенка (болезненность шеи, хождение кругами), по другим — к трём годам. Считается, что сирингомиелия и окципитальная гипоплазия является генетически обусловленными аномалиями и наследуются по рецессивному типу. Вдобавок это может сочетаться с дисплазией митрального клапана. Сирингомиелия встречается у таких пород, как кинг-чарльз спаниель, гриффон, бостонский и мальтийский терьер, йоркширский терьер, французский бульдог и стаф.бультерьер. Диагноз ставится на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также характерного комплекса неврологических расстройств, учитывая анамнез родословной. Лечение заключается в черепно-цервикальной декомпрессии (расширение затылочного отверстия) и вентрикуло-перитонеальном шунтировании с целью нормализации оттока ликвора, вскрытие ликворосодержащих кист. Прогноз осторожный.

Читайте также:  Экспресс тест на ВИЧ МЕД-ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА Тест на ВИЧ 12СПИД - «Быстро и анонимно узнать свой ВИ

Грыжи дисков шейного отдела – в большинстве у хондродистрофических пород по типу Хансен-1 (диск-экструзия с разрывом фиброзного кольца), также встречаются грыжи по типу Хансен-2 (диск-протрузия с выпячиванием диска). Клинически проявляются тетрапарезами или параличами. Диагностируются миелографией, МРТ, реже КТ. Лечение при выраженном неврологическом дефиците оперативное, наиболее оптимальной в этой области является операция по вентральной спондилоэктомии (ventral slot), одним из этапов которой является фенестрация пораженного диска. Прогноз как правило благоприятный.

Синдром Воблера — или цервикальная спондилопатия — это комплекс неврологических проявлений (шаткая походка, ослабление произвольных движений конечностей, согнутая при ходьбе шея и др.), возникающих вследствие сдавления спинного мозга в шейном отделе при неустойчивости или нарушении строения шейных позвонков. Частота проявления этого синдрома наиболее высока у собак крупных пород: немецких догов, доберманов, в некоторой степени у ротвейлеров, ретриверов, бельгийской и немецкой овчарки, волкодавов и хаски. Предрасполагающими факторами могут служить: генетический фактор (встречается более часто при близкородственном скрещивании животных), избыток в рационе кальция приводит к повышению выработки гормона кальцитонина, который тормозит перестройку костей в растущем организме. Так как спинной мозг растет независимо от окружающих его костей, то диаметр спинномозгового канала уменьшается и имеет неровный контур. Механизм развития патологии заключается в ослаблении связок, которые в норме должны удерживать позвонки на месте, что дает возможность шейным позвонкам (при изменении положения головы) совершать избыточные движения со смещением их относительно друг друга; гиперплазии желтых связок, прикрепленных между арками соседних позвонков и представленных в норме тонкими свободными эластичными пластинами; пороке развития самих позвонков (в том числе остеохондроз); дефектах межпозвоночных хрящей. Клиническая картина зависит от степени и длительности компрессии спинного мозга. Характерным является то, что боль в области шеи обычно минимальная или вовсе отсутствует. Основные клинические проявления: собака предпочитает держать шею согнутой (т.е. опущенной вниз), нарушения координации движения (атаксия), склонность выше забрасывать задние конечности, чтобы избегать ковыляния и спотыкания, ослабление произвольных движений конечностей (парез) вследствие нарушения иннервации мускулатуры. Лечение шейной спондилопатии зависит от серьезности неврологических проявлений, длительности болезни и направлено на уменьшение имеющихся неврологических повреждений и предотвращение дальнейшей травматизации спинного мозга. Консервативное лечение заключается в применении спазмолитических, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, которые могут временно улучшить состояние собаки. Специальный воротник на шее защищает и стабилизирует шейный отдел позвоночника. Лучшим является снятие компрессии спинного мозга и стабилизация пораженных позвонков хирургическим методом.

Грудо-поясничный отдел. В данном отделе клинически значимыми заболеваниями будут являться дискоспондилиты, неоплазии позвоночного столба, компрессии спинного мозга межпозвоночными дисками, с выбором лечения в зависимости от степени неврологических расстройств. Хирургическое лечение заключается в проведении дорсальной или гемиляминэктомии с последующим извлечением из спино-мозгового канала вещества диска и, или проведением фенестрации. Заболевания периферической нервной системы представлены патологиями плечевого сплетения и образованных им нервов. Плечевое сплетение — plexus brachialis — образованно вентральными ветвями последних 4-х шейных нервов и 2-х первых грудных. Плекситы – группа заболеваний плечевого сплетения воспалительной этиологии, при этом выбор лечения зависит от основного заболевания (инфекции, неспецифические воспаления). Авульсия (отрыв) плечевого сплетения – частичный или полный отрыв корешков сплетения от спинного мозга, обусловленный травмой (чрезмерное отведение плеча в результате падений, автотравм). Клинически проявляется моноплегией грудной конечности, ослабленными или отсутствующими рефлексами, слабой или отсутствующей болевой чувствительностью. Частичный отрыв может быть краниальным и каудальным. При краниальном отрыве наблюдается слабость в локтевом сгибе, отсутствие боли на медиальной поверхности, при каудальном – глубокое отвисание локтя, запястье согнуто, моноплегия, анальгезия дистально-медиальнее локтя. Прогноз осторожный при краниальном и неблагоприятный при каудальном и полном отрыве. Вариантом сохранения конечности может служить артродез запястного сустава, перенос большого мякиша на опорную поверхность.

Пояснично-крестцовый отдел – присущи заболевания дисков характерные для всех отделов, неоплазия, фиброзно-хрящевая эмболия и др. Спинной мозг заканчивается на уровне 5-6 поясничных позвонков, разветвляясь на спинномозговые нервы «конского хвоста». Специфическими заболеваниями являются:

  • Пояснично-крестцовый синдром – симптомокомплекс компрессионных заболеваний qauda eqina, обусловленных сжатием нервов различными анатомическими структурами: гиперплазированной желтой связкой, продольной связкой, дужкой крестцового позвонка (при изменении угла между L7-S1), протрузией диска (тип Хансен2), остеофитами. Симптомы варьируют от болевого синдрома до параплегии тазовых конечностей. Диагностические исследования – миелография, эпидурография, МРТ. Хирургическое лечение заключается в проведении дорсальной ламинэктомии и при небходимости стабилизации позвонков. При длительном течении заболевания дальнейшее лечение часто не результативно.
  • Крестцово — подвздошные травматические расхождения – могут приводить к травмам нервных корешков пояснично-крестцового сплетения, при выраженном неврологическом дефиците проводится фиксация стягивающим винтом или транподвздошным штифтом.

Статья подготовлена врачами отделения неврологии «МЕДВЕТ»
© 2013 СВЦ «МЕДВЕТ»

БОЛЬ В ПЛЕЧЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

Выраженный невропатический болевой синдром плечевого отдела является редким, но потенциально опас­ным осложнением травматических повреждений конечностей. Он является одним из специфических направлений лечения хронической боли.

Авульсия нервного сплетения – это травматический преганглионарный отрыв ветвей сплетения (см. рис. 1).

Рис.1. Авульсия плечевого сплетения.

Сильная боль может развиться при отрыве нервного корешка на любом уровне, однако наиболее важное клиническое значение имеет отрыв нервного сплетения (чаще плечевого), что со­провождается сильной болью в нечувствительной конечности. Хроническая боль в плече после травмы с постоянными жгучими ощущениями и приступообразными обострениями разви­вается при авульсии плечевого сплетения в 26-91% случаев. Боль может появиться сразу после травматического повреждения или через несколько месяцев. По резуль­татам одного исследования, приблизительно у одной трети больных интенсивные боли сохранялись и через два года после травмы. Стресс, сопутствующие заболева­ния, изменения погоды способствуют усилению боли; в некоторых случаях неприятные ощущения уменьшаются при вытяжении или специальных приемах, наподобие сжимания или раскачивания руки, массажа шеи или плеча. Конечность частично или полностью лишена чувствительности но могут отмечаться фантомоподобные ощущения, парестезии (покалывание, жжение, онемение) и другие.

Читайте также:  Диаскинтест что это такое (Сергиев Посад) Парацельс

Важное значение имеет дифференциальная диагностика повреждения нервного ко­решка и его отрыва, так как в первом случае показано протезирование нерва. Обычно диагноз ставится на основании совокупных клинических признаков, электродиагностического исследования и результатов компьютерной диагностики (наиболее важное значение имеет магнито-резонансная томография, позволяющая обнаружить псевдоменингоцеле при авульсии корешка).

Комплексное лечение боли в плече после травмы направлено на одновременное облегчение боли и восстанов­ление функций. Важную роль играет здесь использование антидепрессантов и антиконвульсантов. Однако, на ряду с этим, большое значение придается и двигательной реабилитации.

Особую роль при данной патологии играет хирургическое лече­ние – разрушение зоны входа заднего корешка в спинной мозг (от англ. Dorsum Root Entry Zone – DREZ-операция).

Рис.2. Микро-DREZ-томия.

Следует учесть достаточно большой процент осложнений данной операции, а также структуру этих осложнений, среди которых рецидив болевого синдрома (чаще в еще более сильном варианте) является, пожалуй, наименее грозным по сравнению с такими осложнениями, как парезы, праличи и нарушения функций тазовых органов.

Первоначальный вариант этой операции являлся крайне травматизирующим. В современной нейрохирургии от применения собственно DREZ-томии уже отошли и применяют в основном так называемую микро-DREZ-томию (см. рис. 2). Целью операции является деструкция только ноцицептивных волокон т.е. проводящих только болевые импульсы к головному мозгу.

Сама операция является малоинвазивной и выполняется уже не скальпелем, а лазерным ножом, что значительно снижает травматизацию и развитие последующих осложнений.

Однако накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать ее проведение только при очень интенсивном болевом синдроме.

С появлением новой теории развития болевых синдромов и новых методов лечения появилась возможность контроля боли при авульсии плечевого сплетения методами нейростимуляции. К таковым следует отнести стимуляцию спинного мозга и стимуляцию моторной коры головного мозга. По данным зарубежной литературы эти методы обладают неплохой эффективностью (от 60% до 80%) и являются малоинвазивными, кроме того имеется возможность проверких их эффективности путем тестовой стимуляции. Для стимуляции спинного мозга – это чрескожная имплантация тестовых электродов, а для стимуляции моторной коры головного мозга – это транскраниальная магнитная стимуляция. Более подробное описание этих методов приведено в соответствующих разделах. Здесь же следует еще раз отметить, что данные методики являются малоинвазивными, а потому имеют меньшее число осложнений, по сравнению даже с микро DREZ-операцией.

В нашей клинике стимуляция спинного мозга и головного мозга для лечения хронических болевых синдромов применяется уже более 10 лет. Вы можете записаться к нам и получить все объемлющую консультацию по данному вопросу. Ваш доктор Исагулян Э. Д. – кандидат медицинских наук, опытный нейрохирург и алголог.

Авульсия плечевого сплетения

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения, должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

Для описания травмы плечевого сплетения обычно используют следующие термины: разрыв корешка, отрыв корешка, преганглионарный, постганглионарный, надключичный и подключичный. Термином «надключичное повреждение» определяют поражение спинномозговых нервов, стволов или их разделений. Определение «подключичное повреждение» употребляется для обозначения поражения пучков и их конечных ветвей. Если повреждение сопровождается отрывом корешка от спинного мозга проксимальнее узла заднего корешка, то повреждение классифицируется как «преганглионарное» или отрыв корешка.
«Постганглионарное повреждение» подразумевает поражение структур плечевого сплетения, расположенных после узла заднего корешка. Такого типа поражения часто являются следствием разрыва корешка.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Читайте также:  Дозировка депо провера для собак

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы плечевого сплетения фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

При оценке повреждений плечевого сплетения применяются и такие методы исследования, как КТ и МРТ. Но, если речь идет о травме, то «золотым стандартом» диагностики отрыва корешка остается КТ-миелография. При компрессионных повреждениях или других нетравматических плексопатиях предпочтение отдается МРТ, хотя метод по-прежнему страдает изобилием двигательных артефактов, генерируемых ритмическими колебаниями спинномозговой жидкости, поэтому отрыв корешка выявляется не во всех случаях.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ, не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации, необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов, то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти — функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения, тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

Более сложной представляется проблема огнестрельных ранений. Если сосуд не поврежден, можно выбрать выжидательную тактику с периодическим обследованием и проведением электродиагностики через 6 и 12 недель после травмы. Через 12 недель оцениваются признаки восстановления функций. Если они не прослеживаются, то, возможно, целесообразно решить вопрос в пользу хирургического вмешательства. В тех случаях, когда предполагается оперативное лечение поврежденного сосуда, одновременно следует оценить состояние структур сплетения и исключить любые повреждения другой локализации. В связи с тем, что зона нарушенной иннервации будет нечеткой, вероятно, не стоит заниматься реконструкцией нерва в срочном порядке, так как это может привести к неадекватному уровню отсечения поврежденного участка и несостоятельности нейропластики. Рекомендуется проводить реконструктивное вмешательство через 6 недель после травмы, когда подтвержден разрыв нерва и шансы на спонтанную реиннервацию отсутствуют.

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

— Вернуться в раздел «травматология»

Ссылка на основную публикацию
Топливо для мышц — как растут мышцы
Блог BodyLab о спорте и правильном питании Пройти тест "Какой тренинг подойдёт именно вам": За счет чего растут мышцы 10.08.2016...
Толерантность – что это Простыми словами
Эволюция толерантности: определение, проблема и значение термина Толерантность – слово, с латыни переводящееся, как терпение (терпимость). И вроде бы все...
Тонзилгон®Н капли для приема внутрь 50 мл
Вигантол Состав действующее вещество: cholecalciferol; 1 мл (40 капель) раствора содержит 0,5 мг колекальциферола, что соответствует 20 000 МЕ витамина...
Топографическая анатомия головы, часть 1
Строение затылочной кости человека и возможные травмы Череп – важная часть организма, он защищает мозг, зрение и другие системы, образуется...
Adblock detector